Наука

Основы педагогической гидрореабилитации при дорсопатии и заболеваниях суставов

Вопрос восстановления функций опорно-двигательного аппарата при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника и суставов не теряет актуальности, несмотря на внимание отечественных ученых. Луппова И.В. (2006) отмечает, что проблема лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков (МПД) носит не только социальный, но и экономический характер. Совершенствование методов консервативного и оперативного лечения данной патологии является одной из важнейших медицинских задач. Автор приводит статистику о том, что оперативное лечение дискогенных корешковых синдромов даже при хороших непосредственных результатах не исключает возможность рецидивов заболевания, так как декомпрессия сосудисто-нервного пучка устраняет только один, хотя и очень важный патогенетический механизм заболевания — механический компрессионный фактор. Патологические отклонения в ряде функциональных систем, вовлеченных в процесс, не ликвидируются, и при неблагоприятных условиях остается реальная возможность их активизации. Автор обосновывает в своем научном исследовании необходимость проведения восстановительной терапии с первых суток после минимально-инвазивных операций у больных с дискогенными радикулопатиями [5]. О сохранении у пациентов болевой симптоматики даже после оперативного лечения свидетельствуют работы и других ученых [9]. По нашим наблюдениям, данный фактор оказывает крайне негативное влияние на психику пациентов, чьи ожидания избавления от постоянного болевого синдрома хирургическим путем не оправдались.

Новосельцев С.В. (2012) в фундаментальном научном труде «Патобиомеханика поясничного отдела позвоночника у пациентов с грыжами поясничных дисков (клиника, лечебная тактика)» прямо утверждает: «Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, обуславливают поиск путей совершенствования консервативного лечения дискогенной неврально-сосудистой компрессии на поясничном уровне» [8].

Кроме того, открытым остается вопрос возможности продолжения пациентом самореабилитации после окончания прохождения комплекса восстановительных процедур в условиях первичного стационара или завершения санаторно-курортного этапа лечения.

Очевидно, что наиболее доступным и одновременно безмедикаментозным средством самокоррекции функционального состояния опорно-двигательного аппарата являются физические упражнения, причем занятия в условиях водной среды имеют преимущество за счет возможности исключения негативного действия осевой нагрузки. Работы Т.Г.Меньшуткиной (2000), Аль-Декеса Р.Ю., (2007), И.И.Глазковой (2007), Дрогомерецкого В.В. (2012) и др. [6, 1, 2, 4] предусматривают активное использование лечебного плавания при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, однако, его включение в реабилитационный комплекс предусматривается на этапе ремиссии.

Вероятно, именно с этим объясняется тот факт, что предложенные авторами упражнения включают в работу единовременно большое количество мышечных групп и многие из них связаны с необходимостью преодоления значительного сопротивления воды; не представлены рекомендации по учету уровня плавательной подготовленности занимающихся и подбору индивидуальной техники.

До настоящего времени вопрос приоритета целей применения специфических условий водной среды в виде «терапии» и «реабилитации» остается открытым. Терапевтическое воздействие рассматривается, в первую очередь, узко медицинским сообществом, тогда как реабилитационное – широким кругом ученых и практиков разных сфер (медицина, педагогика, психология). Более того, на рубеже 20-21 веков профессором Д.Ф.Мосуновым было впервые введено и обосновано понятие «гидропедагогика» [7], которое позволило изменить ракурс рассмотрения процесса занятий с пациентом в воде, а в качестве основного вывести на первый план образовательный аспект.

При анализе трудов зарубежных коллег [11, 12, 13, 14] было выявлено, что основным термином для обозначения процесса занятий с пациентом в водной среде является «гидротерапия». Научных работ, посвященных вопросам обучения занимающихся индивидуальной технике плавания для самокоррекции состояния опорно-двигательного аппарата, не встречается.

В зависимости от спектра решаемых задач, в практике работы с занимающимися справедливо использование каждого из существующих в настоящее время терминов: гидрокинезотерапия, гидрореабилитация, гидропедагогика. В частности, для пациентов, имеющих кратковременное нарушение функций какой-либо системы организма, более подходящим уместно считать занятия гидрокинезотерапией, предполагающей краткий курс процедур без образовательного компонента, с учетом того, что многие специфические движения возможно выполнить только при участии специалиста. Причем, по завершении курса не предполагается дальнейшее самостоятельное применение пациентом упражнений, поскольку он не овладевает навыками регуляции нагрузки и самостраховки, ведь специалист по гидрокинезотерапии не обучает, а именно достигает лечебного эффекта при помощи физических упражнений в условиях водной среды. Для тех занимающихся, с которыми на первый план выходит решение образовательных задач (обучение плаванию, основам самореабилитации в условиях водной среды), несмотря на имеющиеся устойчивые отклонения в состоянии здоровья, несомненно актуален подход, предлагаемый гидропедагогикой.

Но оба этих направления в полной мере не содержат достаточного объема средств и методов для решения задач работы с пациентами, имеющими, с одной стороны, устойчивые отклонения в состоянии здоровья и требующими строго индивидуального подхода при разработке техники плавания на основе учета факторов исключения, предоставляемых лечащим врачом, и при этом нацеленными на обязательное освоение навыков самогидрореабилитации. Пациенты данной группы требуют квалифицированного лечебно-педагогического подхода, который возможен при сотрудничестве двух специалистов – врача и педагога. Таким образом, именно гидрореабилитация в широком ее понимании позволяет решать весь спектр лечебно-педагогических задач.

В частности, в сфере научных интересов авторов статьи лежит работа по реабилитации пациентов при дорсопатии [3] и заболеваниях суставов. Понятие «дорсопатия» является более точным ввиду наблюдающейся у пациентов комплексности проблем со стороны позвоночника как системы.

В нашей стране (в 1999 году) в законодательном порядке была принята Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ10). Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Таким образом, термин “дорсопатии” в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин “остеохондроз позвоночника” [10].

К сожалению, до настоящего времени рекомендации пациентам относительно занятий лечебным плаванием при дорсопатии носят крайне обобщенный характер. Например, они звучат так: «рекомендованы занятия ЛФК в бассейне», «рекомендовано лечебное плавание» (примеры из медицинской документации). При попытке получить пациентом уточненные рекомендации, врач в основном касается общих моментов, например: «не допускать переохлаждения после занятия», «делать упор на развитие длинных мышц спины со статической, а после – стато-динамической нагрузкой», однако иногда встречаются более точные указания, например: «минимизировать ротацию корпуса».

Описанная ситуация побудила авторов к обобщению многолетнего опыта работы и разработке методики гидрореабилитации при дорсопатии и заболеваниях суставов, учитывающей уровень исходной плавательной подготовленности пациентов, выраженность симптомокомплекса воспалительной пентады и позволяющей пациенту с первого занятия осуществлять процесс самогидрореабилитации.

В научной литературе не описан алгоритм выбора упражнений, нет точных формулировок задач в зависимости от характера и локализации поражения, выраженности симптомокомплекса воспалительной пентады.

Пациенты и гидрореабилитологи остро нуждаются в точных схемах работы, так как неправильные занятия неизбежно вызовут ухудшение состояния пациента или, в лучшем случае, отсутствие желаемого эффекта. Решение образовательных задач возможно только при наличии научно обоснованного и понятного для занимающегося алгоритма действий в условиях водной среды с учетом специфичных для пациента проявлений основного заболевания.

Для получения точных рекомендаций относительно основных акцентов при занятии была проведена совместная исследовательская работа по обмену и обобщению опыта работы врача-нейрохирурга и специалиста по гидрореабилитации.

Цель исследования: сформулировать ведущие задачи специалиста по гидрореабилитации, определить условия допуска к занятиям и противопоказания к ним.

Задачи исследования:

1.       Определить основные трудности применения средств гидрореабилитации в работе с занимающимися, имеющими разнообразные проявления дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и суставов.

2.       Сформулировать ведущие задачи процесса гидрореабилитации занимающихся рассматриваемой категории.

3.       Выявить абсолютные противопоказания к занятиям гидрореабилитацией и к отдельным видам упражнений.

Методики.

Основными методами научного исследования являлись теоретический анализ научно-методической литературы и обобщение авторского опыта работы.

Результаты и их обсуждение.

Основной трудностью при работе с пациентами данного профиля является необходимость учета высокой специфичности противопоказаний к отдельным видам упражнений в зависимости от локализации очага поражения и сопутствующей симптоматики в виде болевого синдрома.

Главные задачи гидрореабилитации:

1. Нормализация функционального состояния мышечного аппарата всего тела (в первую очередь, за счет улучшения трофических процессов), создание условий для дефиброзирования. Особенно это актуально для лиц, перенесших оперативное вмешательство и тех пациентов, у которых определяются участки уплотнения в мышцах.
2. Сохранение и поддержание мышечной иммобилизации («мышечного корсета» (особенно — паравертебрального)) пораженного сегмента в случае необходимости ее сохранения. Следует отметить, что даже при большом грыжеобразовании при поддержании иммобилизации, грубые нарушения уходят, оставляя мышечно-тонический синдром, который может периодически обостряться, но сравнительно легко поддается коррекции, позволяя пациенту избежать формирования нестабильности и других патологических состояний, тем самым сохранять работоспособность в течение многих лет не прибегая ни к оперативному вмешательству, ни частому использованию средств внешней фиксации в виде ортопедических корсетов.
3. Обучение занимающихся индивидуальной технике плавания с учетом их двигательных возможностей и функционального состояния опорно-двигательного аппарата.
4. Формирование знаний об основах самогидрореабилитации и возможностях вариативного использования разученных упражнений.
5.  Физиологическая декомпрессии позвоночника в условиях пребывания в гидроневесомости.

Допуск к занятиям предполагает изучение результатов медицинского обследования и опроса пациента (в первую очередь необходимо исключить наличие онкологического или выраженного воспалительного процесса)). Наиболее информативными являются результаты МРТ. При условии отсутствия данных МРТ занятия гидрореабилитацией возможны только в вертикальном положении путем применения привычных пациенту физиологических движений (преимущественно шагов) и в теплой (порядка 32 градусов) воде. Оздоровительный эффект будет достигаться за счет минимизации осевой нагрузки и повышения трофики тканей.

Противопоказания.

Абсолютным противопоказанием к занятиям гидрореабилитацией является обострение суставного синдрома, проявляющееся симптомокомплексом воспалительной пентады (боль, отек, покраснение, подъем локальной температуры, потеря функции).

В случае отсутствия потери функции, но наличии других симптомов в зависимости от их выраженности занятия показаны, в том числе на фоне медикаментозной поддержки (местно – противовоспалительные гели, пероральный прием нестероидных противовоспалительных препаратов). При корешковом синдроме, сопровождающемся болевыми ощущениями, в том числе с иррадиацией, занятия проводятся только с регулярным контролем функций.

В раннем послеоперационном периоде после снятия швов и заживления раны необходимо исключать переохлаждение. Для этого применяются теплая вода, подготовка на суше, гидрокостюм, предварительно смоченный теплой водой.

Противопоказания к отдельным видам упражнений:

1) При дегенеративно-дистрофических заболеваниях в шейном отделе позвоночника:

а) плавание способом «брасс на груди» без ныряния, поскольку при выполнении наклона головы назад с максимальной амплитудой происходит пережатие вен, дренирующих кровь из стока синусов, что приводит к венозной гипертензии; а при мышечном блоке длительное статическое напряжение вызывает венозный застой, что усиливает отек тканей, затем отек корешков, межпозвонковых суставов и, как следствие – головные боли, ухудшение общего состояния;

б) плавание на спине при отсутствии умения расслаблять мышцы шеи (попытка «удерживать» голову выше линии, достаточной для поддержания плавучести).

2) При грыжах в грудном отделе – центральных средних и более — плавание способом «брасс на груди» с выполнением прогиба в поясничном отделе в сочетании с высоким выходом головы и плечевого пояса над поверхностью воды, поскольку любая компрессия может вызвать пережатие задней спинальной артерии и в результате – грубый паралич; при парамедиальных форминальных грыжах то же движение возможно ущемление корешков и срыв реабилитационного процесса.

3) При грыжах в поясничном отделе – плавание способом «кроль на груди» и «кроль на спине», «дельфин» при условии неправильной техники работы ног (гребки «прямыми» ногами (вызывают чрезмерное напряжение мышц-разгибателей и сгибателей)), работа руками способом «дельфин» даже с незначительными ошибками в технике.

Выводы.

Обобщая вышесказанное, в качестве основ гидрореабилитации как педагогического процесса предлагаются следующие положения:

1) Занятия показаны во всех случаях, не сопровождающихся потерей функции иннервируемых сегментов при соблюдении правил допуска к занятиям и применении упражнений трофической направленности с минимальной интенсивностью.

2) Противопоказания к использованию отдельных видов движений основываются на анализе данных медицинской документации и наблюдаемой клинической картины в условиях совместного пребывания пациента и специалиста в воде.

Литература.

1. Аль-Декес, Р. Ю. Содержание оздоровительного плавания людей, имеющих структурно-функциональные нарушения позвоночника : автореферат дис. … кандидата педагогических наук : 13.00.04 / Аль-Декес Рами Юсеф; [Место защиты: Рос. гос. пед. ун-т им. А.И. Герцена]. — Санкт-Петербург, 2007. — 20 с.
2. 14.00.13, 14 00 51: защищена 30.05.2007 / Глазкова Ирина Ивановна; Московский гос. медико-стоматологический ун-т Росздрава. – М., 2007. – 199 с.

• Дорсопатии (M40-M54) [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://mkb-10.com/index.php?pid=12261. – (дата обращения: дд.мм.гггг).

• Луппова И.В. Восстановительное лечение больных в раннем периоде после минимально-инвазивных операций при дискогенных радикулопатиях: дис. … канд. мед. наук: 14.00.51, 14.00.28 / Луппова Ирина Валерьевна; Рос. гос. мед. ун-т. – М., 2006. – 165 с.
• 14.01.11 / Новосельцев Святослав Валерьевич. – СПб., 2012. – 277 с.
• Омар, Р.О. Болевые корешковые синдромы на смежных уровнях у больных, ранее оперированных по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника (клиника, диагностика, лечение): дис. … канд. мед. наук: 14.00.28 / Омар Рашид Омар. – СПб., 2006. – 167 с.
• Федин, А.И. Дорсопатии (классификация и диагностика) // АтмосферА. Нервные болезни / А.И.Федин. – 2002. – №2. – С. 2-8.
• Efficacy of aquatic exercises for patients with low-back pain / M. Ariyoshi, K. Sonoda, K. Nagata [и др.]. — Текст : непосредственный // The Kurume Medical Journal. — 1999. — № 46(2). — С. 91-96. doi: 10.2739/kurumemedj.46.91.
• Manual therapy and exercise for rotator cuff disease / M. J. Page, S. Green, McBain B [и др.]. — Текст : электронный // PubMed  : [сайт]. — URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27283590/ (дата обращения: 03.01.2022).
• Efficacy of aquatic therapy for multiple sclerosis: a systematic review / I. Corvillo, E. Varela, F. Armijo [и др.]. — Текст : непосредственный // European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine. — 2016. — № 53(6). — С. 944-952. doi: 10.23736/S1973-9087.17.04570-1.
• Pérez-de la Cruz S., Comparison of Aquatic Therapy vs. Dry Land Therapy to Improve Mobility of Chronic Stroke Patients / S. Pérez-de la Cruz— Текст : непосредственный // International Journal of Environmental Research and Public Health. — 2020. — № 17(13). doi: 10.3390/ijerph17134728

Ссылка для цитирования:

Кузнецова, Е. Ю. Основы педагогической гидрореабилитации при дорсопатии и заболеваниях суставов / Е. Ю. Кузнецова, Г. А. Григорян // Адаптивная физическая культура. – 2022. – Т. 89, № 1. – С. 8-11. – EDN XWSZAY.